Пересылочная накладная "М" на перевозку порожнего бункерного полувагона или порожней цистерны из-под слива темных нефтепродуктов, следующей по заданному регулировочному заданию МПС (образец) (ГУ № 27 ДТ)

Приложение к Правилам заполнения перевозочных документов железнодорожным транспортом

                        ¦             Образец             ГУ N 27 дт
КОРЕШОК          ¦
ПЕРЕСЫЛОЧНОЙ       ¦              ПЕРЕСЫЛОЧНАЯ
НАКЛАДНОЙ         ¦                НАКЛАДНАЯ
М             ¦                    М
¦
На перевозку порожнего¦   На перевозку порожнего  бункерного полувагона
полувагона или  порожней¦ или  порожней  цистерны  из-под  слива   темных
цистерны   из-под  слива¦ нефтепродуктов,    следующей     по   заданному
темных   нефтепродуктов,¦ регулировочному заданию МПС     ---------------
следующей заданному   по¦ Перевозчик _____________________---------------
регулировочному  заданию¦------------------------------------------------
МПС                     ¦¦  Номер цистерны  ¦Тип калибровки¦ Количество ¦
¦¦   (бункерного    ¦   цистерны   ¦    осей    ¦
¦¦    полувагона)   ¦              ¦            ¦
Цистерна (бункерный по- ¦+------------------+--------------+------------+
лувагон) N ____________ ¦¦                  ¦              ¦            ¦
из-под ________________ ¦+------------------+--------------+------------+
_______________________ ¦¦Станция                                       ¦
(указать наименование и ¦¦и инфраструктура отправления                  ¦
_______________________ ¦¦порожней цистерны                             ¦
код слитого темного   ¦¦(бункерного полувагона)                       ¦
_______________________ ¦¦                                              ¦
нефтепродукта)      ¦¦Отправитель (полное                           ¦
слитого _______________ ¦¦наименование организации,                     ¦
(полное наиме-  ¦¦слившей или выгрузившей груз)                 ¦
_______________________ ¦+----------------------------------------------+
нование организации,  ¦¦Наименование и код груза,                     ¦
_______________________ ¦¦слитого из цистерны                           ¦
слившей или выгрузившей ¦¦(бункерного полувагона)                       ¦
груз)         ¦+----------------------------------------------+
¦¦Цистерна слита (бункерный полувагон выгружен) ¦
Дата заполнения         ¦¦полностью, внутренняя и наружная поверхности  ¦
пересылочной            ¦¦котла (бункера) очищены от остатков груза,    ¦
накладной ____________  ¦¦грязи (шлама) и льда                          ¦
¦+----------------------------------------------+
Получатель              ¦¦                     ¦ Агент получателя груза ¦
груза ________________  ¦¦                     ¦                        ¦
(должность и    ¦¦                     ¦ Должность ____________ ¦
подпись       ¦¦                     ¦ Подпись   ____________ ¦
разборчиво)     ¦¦     Печать или      ¦                        ¦
¦¦      штемпель       ¦_______ число ________  ¦
---------------------   ¦¦   грузополучателя   ¦________ мес. ______ г. ¦
¦штемпель получателя¦   ¦+---------------------+------------------------+
¦       груза       ¦   ¦¦Календарный штемпель ¦                        ¦
---------------------   ¦¦   перевозчика на    ¦                        ¦
¦¦станции отправления  ¦                        ¦
¦¦ порожней цистерны   ¦                        ¦
¦¦     (бункерного     ¦                        ¦
¦¦     полувагона)     ¦                        ¦
¦----------------------+-------------------------
¦     Пересылочная  накладная   заполняется    на
¦ пишущей  машинке,  штемпелями  или   чернилами.
¦ Пересылочная    накладная    с     подчистками,
¦ помарками, исправлениями,  а также  заполненная
¦ карандашом не принимается.
¦     Грузоотправитель    в    соответствии     с
¦ Уставом железнодорожного транспорта  Российской
¦ Федерации   несет   ответственность   за    все
¦ последствия  неправильности,   неточности   или
¦ неполноты сведений, указанных им в пересылочной
¦ накладной.

Отметка о составлении акта о недосливе цистерн,
обнаруженном в пункте налива:

Цистерна (бункерный полувагон) прибыла под налив на ст. _____________
_________________________________________________________________ ж.д.
_______________ числа _________________ месяца _______________ ____ г.

Подписи, удостоверяющие           ---------------------------
составление акта:               ¦                         ¦
¦                         ¦
Представитель перевозчика ________________ ¦                         ¦
Представитель отправителя                  ¦                         ¦
или промывочно-                            ¦   Штемпель перевозчика  ¦
пропарочного пункта ______________________ ¦        на станции       ¦
---------------------------

Источник - Приказ МПС России от 18.06.2003 № 39 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)